Sildenafil pode causar perda auditiva

 

Fonte: Saúde Plena – portal UAI

Homens que usam Viagra e possivelmente outros remédios contra disfunção erétil, como Cialis e Levitra, têm duas vezes mais chances de perda de audição em longo prazo, segundo estudo da Universidade do Alabama, nos Estados Unidos.

Embora os autores destaquem que são inconclusivos, os resultados da análise de mais de 11,5 mil casos de homens com mais de 40 anos foram publicados na última edição da revista especializada “Archives of Otolaryngology-Head and Neck Surgery”.

“A partir dessas descobertas, parece que a advertência atual do governo (americano) sobre perda de audição e uso de medicamentos PDE-5i (inibidores da fosfodiesterase do tipo 5) é pertinente”, afirmou o autor do estudo, Gerald McGwin.

“Embora o estudo tenha limitações, é prudente que pacientes usando esses medicamentos sejam advertidos sobre sinais e sintomas de deficiência auditiva e incentivados a procurar atenção médica imediata para se prevenir contra danos potencialmente permanentes.”

Advertência

A advertência atual da Food and Drug Administration (FDA) foi feita em 2007, que regulamenta o uso de medicamentos nos Estados Unidos, após a divulgação de vários estudos que reforçavam a relação entre perda de audição e uso de drogas PDE-5i como o Viagra.

O estudo atual, segundo McGwin, é o primeiro epidemiológico a avaliar a relação entre o uso destas drogas e a perda de audição em longo prazo. Os dados de 11.525 acima de 40 anos que afirmaram usar medicamentos PDE-5i foram recolhidos pelo governo entre 2003 e 2006.

De acordo com McGwin, a relação entre o uso de medicamentos e a perda de audição é mais evidente em homens que usam drogas à base de sildenafil (Viagra), do que tadalafil (Cialis) ou vardenafil (Levitra). Em parte, isso pode se dever ao fato de que a amostra de homens usando as duas últimas drogas é menor.

Hipertensão pulmonar

McGwin afirma que os resultados mostram que há uma elevação na perda de audição entre os usuários de tadalafil e vardenafil, mas ela não é “estatisticamente relevante”.

As drogas PDE-5i foram desenvolvidas inicialmente para tratar de hipertensão pulmonar, mas hoje são amplamente usadas em tratamentos de disfunção erétil.

“As medicações PDE-5i atuam em pacientes com disfunção erétil ao aumentar a circulação de sangue em certos tecidos do corpo. Existem hipóteses de que possam provocar um efeito semelhante em tecidos do ouvido, onde um aumento de circulação poderia potencialmente levar a danos na audição.”

Entre as limitações do estudo, citadas pelo próprio autor, estão a amostragem limitada de usuários de tadalafil e vardenafil, a possível falta de precisão nas informações sobre a frequência no uso do medicamento e pré-condições que poderiam contribuir para a perda de audição.

(Fonte Secundária: Portal HAP)

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Beijo azul pela vida

 

Aline e o marido também aderiram à campanha do Beijo Azul

Um beijo azul em prol dos pacientes de HAP é o propósito da campanha global PuckerUp4PH, articulada pela associação de Hipertensão Arterial Pulmonar do Reino Unido, que publica fotos de portadores e amigos com os lábios coloridos de azul, com o fim de conscientizar o mundo sobre a doença. A iniciativa, além de ser bela e agregadora, ainda pode colocar a HAP no Guiness Book, livro dos recordes. Segundo os organizadores, se até o fim de outubro, o site totalizar 40 mil formulários com o beijo azul postados, a campanha entra para o livro dos recordes. As fichas podem ser enviadas para a sede da Associação Brasileira de Amigos e Familiares de Portadores de Hipertensão Arterial Pulmonar (Abraf) que apóia a campanha no Brasil. O formulário, já em português, está disponível no site da campanha.

Na lista de participação os brasileiros estão bem cotados, constando entre os dez primeiros países que mais tiveram fotos enviadas. Prova disso, são as inúmeras fotos de brasileiros que podem ser vistas na galeria das imagens já publicadas. Entre os pacientes e amigos verde-amarelos está a professora e autora do site Andanças Vagarosas, a portadora Fernanda de Azevedo Marques, de 27 anos, que ficou mais de um mês à espera do batom azul para participar da campanha. “É uma forma criativa de chamar atenção para a existência da doença e vai ao encontro da proposta do meu blog, que é mais direcionado ao dia-a-dia do portador. A informação sobre a doença tem que circular e se for para o livro dos recordes, vai se destacar ainda mais”, comemora a blogueira.

A amiga de Fernanda, a também brasileira Bárbara Castro aproveitou sua estadia em Londres, na Inglaterra, para adiantar a compra do cosmético e se unir à campanha. “No Brasil, a Fernanda não conseguiu encontrar e, quando encontrei no exterior, tirei uma foto e postei como homenagem no meu blog. É estimulante participar de uma ação dessas”, comenta Bárbara.

Bárbara capricha nos lábios azuis em homenagem à amiga portadora

Assim como Bárbara, Olívia Cappi “azulou” por Fernanda

Na família do portador Carlos Eduardo de Lima, de 31 anos, a mobilização contou com 27 pessoas que enviaram fotos. “Apresentei a campanha numa reunião de família e todos aceitaram, divulgando ainda aos amigos. Ações como esta são especiais, pois mostram que os portadores de HAP não estão sozinhos”, ressalta a mulher de Carlos, Aline Marques Faleiro.

Participe desta campanha!

Para ter acesso ao formulário, é só acessar o link http://www.puckerup4ph.com/worldrecord-br.php e imprimir a ficha, que deve ser preenchida e beijada (com o batom azul) na marca indicada. Após o preenchimento, deverá enviá-los para a Abraf, no endereço abaixo:

Rua Brigadeiro Tobias, 118 – Conjunto 512

São Paulo/SP – CEP: 01032-000

Importante lembrar que não é necessário enviar a foto do participante para a Abraf e que o envio da ficha de inscrição é o que garante a contabilização para o livro dos recordes. Não serão aceitos formulários enviados por e-mail.

E para estampar um beijo azul no site da campanha, que é a parte simbólica da mobilização, é necessário postar uma foto, pode ser de rosto ou apenas dos lábios, onde a pessoa gesticule um beijo, em especial, na cor azul, na página http://www.puckerup4ph.com/get-involved.php Não esquecer de informar o seu nome, país, email e telefone. O espaço está aberto a comentários, de preferência em inglês, mas posts em português também são aceitos. Em caso de dúvidas, escrever para lips@puckerup4ph.com.

O batom azul foi recentemente trazido às grifes de moda pelo estilista Alexandre Herchcovitch e já foi usado, casualmente, pelas cantoras Kesha e Lady Gaga, no mês de agosto. A coincidência com a época da PuckerUp4PH pode contribuir para os amigos e portadores de HAP conseguirem encontrar a cor com mais facilidade, visto que grandes marcas e seguidores passaram a produzir o batom nesta tonalidade em boa parte do mundo.

( FONTE ORIGINAL: Portal HAP– Matérias Exclusivas)

Fique por dentro – Vacinas e HAP

Deixamos uma dúvida no site Hipertensão Pulmonar (www.hipertensaopulmonar.com.br), para a coluna  “Pergunte ao Especialista”, sobre  o uso de  vacinas, a exemplo daquelas contra gripe e mais recentemente a da H1N1.

De acordo com resposta encaminhada por Renato Maciel, da equipe do site: “ As vacinas nos portadores de HAP seguem o mesmo esquema habitual. Entretanto, frequentemente estes pacientes estão em uso de anticoagulantes e o uso de medicação intramuscular pode ocasionar algum problema. Portanto o melhor é que esta decisão seja tomada em comum acordo com o médico responsável pelo tratamento”.

(Visitem o site Hipertensão Pulmonar- temos um link aqui mesmo!)

Hipertensão Arterial Pulmonar não escolhe idade

A Hipertensão Arterial Pulmonar é uma doença que provoca limitações físicas e psicológicas em seus portadores. Mesmo que haja melhora na qualidade de vida se tratados com alguns medicamentos, ainda assim, os pacientes precisam tomar cuidado com os esforços e seguir as orientações de seus médicos. Isso não é diferente para uma criança portadora de HAP. Durante a infância, esses pequenos pacientes percebem-se diferentes dos amiguinhos e têm que aprender a conviver com as dificuldades, às vezes impossibilidades, para correr, jogar bola, brincar.

A Dra. Cyanna Ravetti, cardiologista pediátrica do Hospital Municipal Mario Gatti, tem o desafio de tratar crianças

Dra. Cyana Ravetti se preocupa com a orientação das famílias de seus pacientes

com HAP e orientar a família em como lidar com a doença. “O paciente pediátrico, normalmente se sente muito cansado, mas ainda não tem consciência deste cansaço. Eles contam o que sentem, mas é a mãe que percebe as limitações físicas do filho em comparação às outras crianças”, alerta a médica para a importância dos pais no diagnóstico.

O apoio da família é vital para a melhora do estado de saúde do menor, pois é quem, com o apoio do médico, vai prezar pela vida do paciente ao participar diretamente da convivência com as limitações impostas pela HAP. “Essas famílias vivem muito angustiadas porque têm plena consciência da gravidade da doença. Eu converso muito com elas no Ambulatório e tento esclarecer todas as dúvidas e, o que as deixa mais tranquilas é perceber a melhora das condições de vida da criança com o uso do medicamento”, comenta Dra. Cyanna.

Dra. Célia Silva aprova a apresentação pediátrica do medicamento

A coordenadora do setor de cardiologia pediátrica da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Dra. Célia Silva, afirma que as crianças com HAP em estágio precoce ou aquelas em tratamento ainda podem praticar atividade física seguindo recomendações médicas. “As crianças em estágio mais avançado por se cansarem mais facilmente, estarem debilitadas e dependentes do uso de oxigênio na sua maioria, estado este que limita muitas das suas atividades e, consequentemente, podem estar mais propensas a ficarem depressivas”, analisa.

A aceitação das limitações físicas é uma das maiores dificuldades dos pacientes pediátricos que são obrigados a se privarem de muitas das brincadeiras da infância. “Tenho uma paciente que consegue andar de bicicleta porque a melhora dela foi muito grande. Já em outro caso, as duas irmãs com HAP idiopática, é o pai quem as leva de bicicleta à escola para não irem andando. Outra queria fazer capoeira e saiu do meu consultório chorando porque eu não deixei, mas ela é tão agitada que foi convencida a ter um buggy e hoje toma até multa do guarda na cidade (de brincadeira)”, conta Dra. Cyanna. “O sonho de outro paciente era ser jogador de futebol, mas conseguimos negociar e hoje ele aceita ser o goleiro do time. Eles vão se adaptando as suas limitações porque não agüentam muito esforço.”

Para a Dra. Cyanna, o que mais a preocupa e faz questão de ressaltar é o futuro dessas crianças. “Todos os meus pacientes estudam porque estamos preparando um cidadão e nós não sabemos quais são as expectativas terapêuticas futuras. Alguns deles terão a possibilidade de formar família, os homens serão pais e as mulheres poderão adotar e continuar vivendo”, deseja.

A chance de cura precoce

Nos adultos e nas crianças, a Hipertensão Arterial Pulmonar associada à doença cardíaca congênita (HAP-DCC) é essencialmente a mesma doença. Embora tradicionalmente a maioria dos casos de HAP-DCC tenha se originado em crianças, este aspecto (a demografia) está mudando. Provavelmente porque mais pacientes pediátricos estão sobrevivendo até a idade adulta.

Com relação ao adulto, o acometimento da Hipertensão Arterial Pulmonar em crianças difere nas causas. Os casos pediátricos são mais frequentes em consequência da doença cardíaca – a cardiopatia congênita. Quando a doença é descoberta precocemente, é possível a correção cirúrgica da cardiopatia causadora da HAP. O que muitas vezes é acompanhado por sucesso cirúrgico ou cura da HAP. “As crianças portadoras de cardiopatia congênita de hiperfluxo pulmonar com Hipertensão Arterial Pulmonar, quando operadas precocemente, a pressão pulmonar pode retornar ao normal”, afirma Dra. Célia.

“O excesso de fluxo pulmonar, proveniente de uma cardiopatia, provoca uma alta pressão pulmonar que caracteriza a HAP. No entanto, uma correção precoce deste fluxo por meio de uma cirurgia cardíaca normaliza a pressão e regride o quadro de hipertensão pulmonar na grande maioria dos pacientes”, complementa Dra. Sandra Mattos, cardiologista pediatra da Unidade de Cardiologia de Medicina Fetal do Real Hospital Português de Beneficência do Recife-PE. Dra. Célia Silva alerta para a possibilidade de prevenção da HAP, nestes casos. “O tratamento mais eficaz é o diagnóstico precoce para a reversão da cardiopatia congênita e, assim, evitarmos o desenvolvimento da HAP. Trata-se de um trabalho de prevenção da Hipertensão Arterial Pulmonar”, ressalta Dra. Célia.

Segunda a médica da UNIFESP, o curso da doença em pacientes pediátricos com HAP como consequência de doença cardíaca tem seu desenvolvimento mais lento. “Os pacientes pediátricos com HAP secundária à cardiopatia normalmente apresentam maiores chances de sobrevida e uma melhor resposta ao tratamento e, consequentemente, uma melhor qualidade de vida. Apesar de as crianças com HAP idiopática ou secundária à outras doenças também apresentarem melhora significativa dos sintomas a partir do tratamento”, compara.

Dra. Sandra Mattos tem boas expectativas quanto ao estudo brasileiro

Para a Dra. Sandra Mattos a primeira preocupação deve ser corrigir a doença cardíaca do paciente, que favorece o diagnóstico precoce da Hipertensão Arterial Pulmonar e, em consequência da cirurgia devido à cardiopatia congênita, inibe o prosseguimento da HAP. “Em pacientes mais velhos, onde a hipertensão já evoluiu muito, é necessário iniciar o tratamento normal para controle dos sintomas da HAP”, adverte.

O tratamento pediátrico

Atualmente a Dra. Cyanna cuida de nove pacientes com Hipertensão Arterial Pulmonar na faixa etária pediátrica, dentre os quais há situações de HAP idiopática e de HAP em consequência de cardiopatias congênitas e de hérnia diafragmática operada, sendo a maioria dos pacientes em Classe Funcional (CF) da doença nos níveis III e IV, os mais graves. “Nestes pacientes a terapia combinada foi indicada devido à gravidade da doença: bosentana e sildenafila, muitos já chegaram recebendo a sildenafila e depois de algum tempo, apresentaram piora de sua classe funcional. E tenho um ótimo resultado, com excelente ganho nas condições de vida deles. Eu acredito que o medicamento melhora muito a qualidade de vida”, afirma.

Dra. Sandra Mattos e Dra. Célia Silva concordam com o procedimento de adotarem os mesmos protocolos utilizados em adultos para avaliar casos pediátricos. “Os resultados iniciais dos tratamentos têm sido promissores, com melhora da qualidade de vida e melhora nos valores hemodinâmicos. Em todos os tratamentos fazemos análise individual das condições clínicas e exames laboratoriais para avaliar os efeitos dos tratamentos, de forma geral, as crianças têm apresentado boa tolerabilidade”, acrescenta Dra. Célia.

Embora a terapia combinada seja normalmente utilizada para o tratamento pediátrico de HAP, a bosentana é o único medicamento indicado ao tratamento de Hipertensão Arterial Pulmonar em crianças com aprovação das agências reguladoras dos órgãos fiscalizadores do Brasil e Europa – ANVISA e EMEA, respectivamente. A prescrição para uso pediátrico encontra-se devidamente orientada na bula do remédio e a segurança e tolerância da medicação podem ser corroboradas pelos resultados de estudos científicos publicados.

Dois estudos clínicos multicêntricos (realizados em vários países) do laboratório Actelion, avaliaram a bosentana em pacientes pediátricos com HAP associada a doença cardíaca congênita (DCC). O BREATHE-5 (primeiro estudo realizado em crianças portadoras de HAP associada à Síndrome de Eisenmenger, Chest 2005) e o FUTURE-1, desenhado para avaliar a primeira formulação pediátrica da bosentana em crianças portadoras de HAP idiopática ou associada a DCC. O estudo FUTURE-1 foi apresentado pela primeira vez durante o 43º Encontro Anual da Associação Europeia de Cardiologia Pediátrica (AEPC), na Itália, em 2008, e publicado no Br. J. Clin Pharmacol, em 2009.

Esta última pesquisa acompanhou 36 pacientes com Hipertensão Arterial Pulmonar, com idades entre dois e 12 anos, no período de 12 semanas. Do total, 64% dos pacientes estavam em Classe Funcional (CF) II e 36%, em Classe Funcional (CF) III. Do grupo submetido ao uso da bosentana, os resultados demonstraram uma melhora na CF em cinco pacientes, 19 se mantiveram estáveis e apenas um apresentou piora clínica. Portanto, o tratamento com bosentana foi associado a uma condição clínica melhorada ou estabilizada.

Diante dos dados resultantes da avaliação e das impressões clínicas dos pais e médicos destes portadores, concluiu-se que o resultado do Estudo FUTURE-1 é similar à tendência dos estudos de bosentana realizados com adultos, em que o medicamento influencia o retardo da piora da CF do paciente. “A contribuição do estudo é muito importante porque comprova a segurança do medicamento, a aceitabilidade e a tolerabilidade dos pacientes pediátricos ao tratamento à base de bosentana”, afirma Dra. Sandra Mattos.

O laboratório Actelion prevê a realização de um estudo semelhante no Brasil. Além de comprovar a segurança do produto, o FUTURE brasileiro propõe um diagnóstico dos portadores de HAP do país, visto que as condições geográficas, dentre outras, influenciam o comportamento da doença. “Será uma oportunidade para traçar o perfil dos pacientes de diferentes regiões do país, por isso a importância da participação dos diversos centros de referência. Com este estudo também teremos a possibilidade de acompanhar essas crianças até a idade adulta, o que nos permitirá saber mais sobre a evolução da doença em longo prazo”, avalia Dra. Sandra Mattos.

Na área terapêutica, a Dra. Sandra Mattos pretende acompanhar o uso da bosentana e avaliar os seus efeitos na redução da pressão pulmonar do paciente pediátrico de modo que favoreça a realização da cirurgia cardíaca. “Há casos de crianças com HAP em que a alta pressão pulmonar impossibilita a realização da cirurgia de correção da cardiopatia. Com o uso da bosentana pretendemos observar se conseguimos diminuir a pressão pulmonar para, dessa forma, reduzir o risco cirúrgico”, complementa.

Opção pediátrica

O laboratório Actelion, fabricante da bosentana, estuda a possibilidade de lançar no Brasil a formulação exclusivamente elaborada para uso pediátrico, que já é comercializada na Europa e nos Estados Unidos. “Normalmente o comprimido de utilização em adultos é dissolvido em água para facilitar a ingestão pelas crianças. Contudo, uma formulação da medicação que pode ser facilmente diluída em líquidos, voltada para as necessidades dos pacientes pediátricos, seria ideal porque garantiria a manipulação exata da dosagem”, aprova Dra. Célia.

Para o Dr. Maurice Beghetti, cardiologista pediátrico do Hospital Universitário de Geneva, na Suíça, a versão pediátrica da bosentana viabiliza a adoção de uma terapia totalmente adequada às condições infantis. “É muito bom ver a Actelion liderando o caminho para assegurar um tratamento totalmente adaptado aos pacientes pediátricos, desde a dose precisa ao sabor. Garantir a dose correta para as crianças é um desafio que enfrentamos em todas as doenças, mas especialmente em doenças órfãs que afetam o público infantil. Esta formulação pediátrica para a bosentana é um grande passo na direção certa para o desenvolvimento do tratamento com as necessidades específicas das crianças”, comemora.

(Fonte:http://www.hipertensaopulmonar.com.br/)

Congresso em Pernambuco discute ocorrência de hipertensão pulmonar em crianças

A hipertensão pulmonar (HAP) entrou na pauta do Congresso Pernambucano de Cardiologia Pediátrica, realizado em outubro. O evento, que teve como tema os novos tratamentos de crianças com cardiopatia congênitas e cirurgias de correção em bebês, contou com a participação de nomes internacionais, como o presidente da Sociedade Suíça de Hipertensão Pulmonar e médico da Universidade de Geneva, Dr. Maurice Beghetti, e do diretor de Cardiologia Pediátrica do Hospital de Montreal (Canadá), Dr. Christo Chervenkoz.

“É muito importante a atualização dos profissionais da área. Também aproveitamos para abordar a cirurgia cardíaca em bebês. A tendência é de que se opere cada vez mais cedo, para se evitar o desenvolvimento de doenças secundárias, como a HAP, mesmo diante do fato do paciente não ter desenvolvido os anticorpos”, explica Dra. Sandra Mattos, do Hospital Português de Beneficência, um dos centros de referência no tratamento de hipertensão pulmonar em Pernambuco.

A médica disse que o encontro foi uma oportunidade dos profissionais também conhecer tratamentos mais recentes, que foram surgindo ao longo de 15 anos. Como grande novidade, a Dra. Sandra destacou o uso da bosentana para pacientes na classe funcional II de HAP, aprovado esse ano pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

“Também ressaltamos a importância do cateterismo como pequena intervenção cirúrgica, não só no diagnóstico. Hoje, o método é usado para expandir válvulas”, completa.

Recém-nascido e HAP

Dra. Sandra Mattos detalha a importância da placenta que protege os bebês de todos os danos das doenças coronárias, já que exerce a função dos órgãos vitais. “É a melhor UTI do mundo. Quando está na barriga da mãe, o bebê não precisa respirar, já que o oxigênio vem através do sangue materno, do cordão umbilical. Se ele tiver algum problema de saúde, como obstrução das vias respiratórias, é como se começasse do zero”, comenta.

De acordo com a especialista, ao nascer, o paciente tem alta pressão no fluxo sanguíneo dos pulmões, a partir do momento em que o recém-nascido chora e dilata os pulmões. Porém, esse quadro deve normalizar dentro de algumas semanas. Nos casos onde não há essa queda da pressão, o que os médicos chamam de “persistência do padrão fetal da circulação”, se caracteriza a hipertensão pulmonar, que também pode se desenvolver por causa de uma cardiopatia já existente.

Segundo a diretora da Sociedade de Cardiologia Pediátrica, Dra. Ieda Jatene, a cada ano, no país, cerca de 35 mil crianças nascem com cardiopatia. Destas, de 22 mil a 25 mil deveriam corrigir o problema cirurgicamente. Entretanto, segundo dados do Sistema Único de Saúde (SUS), apenas aproximadamente 7 mil são operadas anualmente, o que mostra quantos pacientes não são tratados a tempo ou só fazem tardiamente.

(Fonte Original:Matérias Exclusivas 04/11/2009 Portal HAP)

Abraf abre inscrições para o II Encontro Nacional de Pacientes de HAP

Estão abertas as inscrições para o II Encontro Nacional de Amigos e Familiares de Portadores de Hipertensão Arterial Pulmonar que acontece no dia 14 de novembro, em São Paulo. Para se inscrever, os interessados devem acessar o site http://www.respirareviver.org.br/2encontro.htm ou entrar em contato pelo telefone               (11) 3229-6243         (11) 3229-6243. As vagas são gratuitas e limitadas.

 O evento será promovido pela Associação Brasileira de Amigos e Familiares de Portadores de Hipertensão Arterial Pulmonar (Abraf). De acordo com a diretora de Relações Institucionais, Paula Menezes, os participantes da primeira edição, realizada em setembro de 2008, já estão confirmando presença. A expectativa é de que neste ano o encontro seja mais atraente para o portador. “Queremos nos aproximar ainda mais do público. O tempo para depoimentos será maior e haverá palestras de temas específicos como alimentação especial, HAP em crianças e a relação das doenças auto-imunes com a hipertensão pulmonar, entre outros”, comenta.

 Para o presidente da Abraf e pai de Paula, Paulo Menezes, a reunião será uma excelente oportunidade para se discutir um grande projeto: a criação do protocolo nacional junto ao Ministério da Saúde para o fornecimento do tratamento da doença. Segundo Menezes, médicos que estão à frente desse trabalho, entre eles, a presidente da Sociedade Brasileira de Cardiologia Pediátrica, Dra. Ieda Jatene, vão participar das palestras. “Vamos reunir pacientes e os representantes das sociedades brasileiras de Cardiologia, Pneumologia e Tisiologia e Reumatologia para falaram sobre a questão do protocolo. O diálogo pode servir como base”, ressalta.

 Além disso, o presidente da Abraf vai falar sobre os protocolos já vigentes e de que forma o portador pode conseguir os remédios por vias judiciais nos Estados onde não nenhuma política pública de acesso à medicação.

 Clique aqui para conferir a programação completa.

Fonte original:http://www.hipertensaopulmonar.com.br